Rakovina slinivky – příznaky a symptomy, stadia a stupně, léčba rakoviny slinivky

Obsah:

Rakovina slinivky – příznaky a symptomy, stadia a stupně, léčba rakoviny slinivky
Rakovina slinivky – příznaky a symptomy, stadia a stupně, léčba rakoviny slinivky
Anonim

Co je rakovina slinivky?

rakovina slinivky břišní
rakovina slinivky břišní

Rakovina slinivky je jedním ze zhoubných novotvarů slinivky břišní, což je nádorové bujení atypických buněk žlázového nebo dlaždicového epitelu vystýlajícího acinární elementy nebo duktální systém. Navzdory úspěchům moderní medicíny v diagnostice a léčbě rakoviny zůstává rakovina slinivky břišní nadále jedním z neřešených problémů onkologie. To je způsobeno zvláštnostmi anatomického umístění orgánu v kombinaci s poměrně rychlým vývojem a progresí jeho nádorové transformace.

Podle statistik z různých zdrojů se prevalence rakoviny slinivky břišní pohybuje mezi 9 a 11 případy na 100 000 obyvatel. Většinou jsou nemocní lidé středního a vyššího věku: od 40 do 75 let. Existují případy onemocnění v mladším a starším věku. Mužská populace je nemocná téměř dvakrát častěji než ženská populace. Rakovina pankreatu je mnohem častější ve vyspělých zemích v Evropě, Severní Americe, Rusku, Kanadě než v afrických, jihoamerických a asijských zemích.

Frekvence onkologických lézí různých částí slinivky břišní není stejná. Ve více než 90 % případů jsou diagnostikovány nádory s lokalizací v hlavě orgánu. Zbývajících 10 % je rovnoměrně rozděleno mezi tělo a ocas slinivky břišní. Pokud jde o konkrétní typy rakoviny, závisí na primárním buněčném substrátu nádoru a mohou být následující:

  • duktální adenokarcinom (75% až 90% incidence);
  • Obří buněčný adenokarcinom (prevalence je asi 6 %);
  • Glandulární spinocelulární karcinom (registrovaný u 3–4 % pacientů);
  • Mucinózní adenokarcinom (1–3% incidence);
  • Vzácné typy rakovinných nádorů pankreatických tkání: insulom, glukagonom, gastrinom (v celkových statistikách nezabírají více než 1 %).

Většina případů rakoviny slinivky břišní, bez ohledu na histologický typ a umístění nádorového ložiska, je diagnostikována, když dosáhnou velikosti 4-5 cm. A takové parametry jsou charakterizovány porušením struktury orgánu, klíčení důležitých anatomických struktur, regionální a vzdálené metastázy!

Jak dlouho žijí lidé s rakovinou slinivky?

Toto onemocnění patří do kategorie nejzávažnějších patologií, protože je poměrně obtížné diagnostikovat v raných fázích vývoje. Chirurgické technologie a chemoterapie prováděné v rámci programu radikální onkologické léčby nejsou pacienty zdaleka vždy dobře tolerovány z důvodu traumatu a agresivity vůči tělu. Kombinace všech těchto faktorů minimalizuje šance pacientů na přežití. Střední (průměrná) délka života u lidí s prokázanou rakovinou slinivky je 6 měsíců až rok. Ne více než 1–5 % pacientů dokáže přežít pětiletý milník.

Onemocnění zjištěné v časných stádiích má o něco lepší prognózu, ale na včasnosti léčby příliš nezávisí. Operace kvůli své velké složitosti často končí smrtí v časném nebo pozdním pooperačním období.

Taková neuspokojivá data povyšují rakovinu slinivky do zvláštní kategorie onkologických onemocnění. Žádný jiný typ rakoviny nemá tak smutnou statistiku. V posledních letech došlo k trendu nárůstu incidence při zachování nízké míry včasné diagnózy. V 85–90 % případů je nemoc detekována v pozdějších stádiích, kdy je vyléčení nemožné. Časnou diagnostiku onemocnění ztěžuje dlouhý asymptomatický průběh rakoviny a její hluboká lokalizace s retroperitoneální lokalizací, která ji činí neviditelnou i pro nejmodernější metody výzkumu. Včasná detekce rakoviny slinivky břišní je často náhodným nálezem během diagnostických postupů pro jiná onemocnění.

Příznaky rakoviny slinivky

Příznaky
Příznaky

Navzdory špatným statistikám rakoviny slinivky bychom v žádném případě neměli odmítat bojovat s ní. Ostatně taková cesta bude určitě slepá ulička. Včasná diagnostika onemocnění může pomoci nemocnému dostat se mezi těch 1–5 % pacientů s pětiletým přežitím. Koneckonců existují případy očekávané délky života po diagnóze rakoviny slinivky břišní a více než deset let.

Proto je zoufalství nepřijatelné. Obvyklá ostražitost, která by neměla být manická, v kombinaci s pozorným přístupem ke všem změnám, ke kterým v těle dochází, pomůže identifikovat nemoc v rané fázi a přijmout aktivní opatření k boji proti ní.

Příznaky rakoviny slinivky břišní zahrnují:

  • Epigastrická a hluboká bolest v dolní části zad a levém hypochondriu. Může mít různé intenzity. Jeho vzhled označuje progresi onemocnění. Závislost je přímo úměrná: čím intenzivnější je syndrom bolesti, tím závažnější je stadium patologického procesu;
  • Ztráta chuti k jídlu. Vyskytuje se téměř od prvních fází onemocnění a postupně zesiluje;
  • Příznaky diabetu – žízeň, neustálé sucho v ústech, polyurie (zvýšení množství denní moči). K manifestaci rakoviny slinivky v 15 % případů dochází právě z těchto příznaků;
  • Častá tromboflebitida dolních končetin. Někdy je prvním projevem rakoviny slinivky břišní přetrvávající nebo opakující se zánět povrchových žil dolních končetin bez zjevné příčiny (nepřítomnost křečových žil, poranění nebo jiné rizikové faktory pro rozvoj cévní patologie);
  • Zvětšené břicho. Zřídka působí jako první příznak onemocnění, ale v pokročilých případech se vyskytuje vždy. Výskyt takového příznaku je spojen s metastatickou lézí pobřišnice (karcinomatózou) a nahromaděním ascitické tekutiny v břišní dutině.

Včasné příznaky rakoviny slinivky

První příznaky zahrnují:

  • Nadýmání a nepříjemné pocity v žaludku (epigastrická oblast). Týká se nejranějších příznaků onemocnění, pozorovaných u více než 30 % pacientů;
  • Nemoc a nemotivovaná celková slabost jsou dalším časným příznakem onemocnění ve 25 % případů;
  • Zhubnutí bez zjevného důvodu. 98 % pacientů uvádí tento příznak;
  • Nevolnost s občasným zvracením a jinými zažívacími poruchami. Tento příznak se vyskytuje ve 45–50 % případů;
  • Zežloutnutí kůže. Jeden z nejčastějších a jediných příznaků onemocnění (v 65% případů) s lokalizací nádorového procesu v hlavě orgánu. Žloutenka je mechanické povahy a vyskytuje se v důsledku stlačení společného žlučovodu, který prochází tloušťkou pankreatických tkání. Zežloutnutí kůže se může objevit i při malé velikosti nádoru, přičemž stále nepřesahuje orgán. Ale ve většině případů přítomnost prvních příznaků onemocnění ve formě žloutenky charakterizuje těžké formy rakoviny.

Dr. Berg - První příznaky rakoviny slinivky:

Příčiny rakoviny slinivky

Když už mluvíme o rakovině slinivky obecně, můžeme říci, že se jedná o polyetiologické onemocnění. Může to být způsobeno mnoha různými faktory. Ať už dopadnou jakkoli, následky patologického ovlivnění pankreatické tkáně končí poškozením buněčné DNA. Výsledkem je mutace genů epiteliálních, žlázových nebo endokrinních buněk odpovědných za spuštění jejich apoptózy (programované smrti). Nakonec buňky získají abnormální vlastnosti, stanou se zcela nezdravými, ztratí schopnost plnit své funkce a začnou se nekontrolovatelně dělit, dokud je organismus naživu.

Spuštění takových mutací genetického buněčného materiálu je schopné:

  • Chronická pankreatitida. Téměř všichni pacienti s rakovinou slinivky mají toto onemocnění v anamnéze. Dlouhá existence zánětlivého procesu je doprovázena tvorbou velkého množství volných radikálů a dalších produktů peroxidace lipidů. Hromadí se ve tkáních a mohou způsobit poškození genetického materiálu tkání slinivky břišní;
  • Genetická predispozice a vrozené mutace genů p53 a K-ras;
  • Kouření. Existovala souvislost mezi přetrvávajícím kouřením a výskytem rakovinné transformace pankreatických buněk;
  • Převaha masité stravy ve stravě po dlouhou dobu. Tento typ výživy zaznamenává asi 80 % pacientů;
  • Onkogenní viry. Jejich role při iniciaci mutací nebyla přesně stanovena a je předmětem studie;
  • Chemické a fyzikální karcinogeny. Do těla se mohou dostat z prostředí vzduchem, potravou a vodou. Karcinogeny jsou zpravidla představovány pesticidy, herbicidy, částicemi domácích chemikálií, deriváty benzidinu, ionizujícím zářením a solemi těžkých kovů;
  • Vliv alkoholu. Přímý vztah mezi rakovinou pankreatu a zneužíváním alkoholu nebyl prokázán. Ale vzhledem k tomu, že alkohol je jedním z hlavních viníků chronické pankreatitidy, lze nepřímý vliv na výskyt rakovinných lézí pankreatických tkání považovat za zcela prokázaný.

Zajímavý fakt. Vědci zjistili, že 95 % pacientů s rakovinou slinivky má v žaludku Helicobacter pylori. Dosud byla prokázána pouze jeho role při vzniku vředu na dvanácterníku. Ale mnoho velkých lékařských center pokračuje ve výzkumu tímto směrem. Zbývá doufat, že experimenty určí skutečnou schopnost tohoto patogenu způsobit poškození DNA pankreatických buněk.

Také:Další příčiny rakoviny a rizikové faktory

Fáze rakoviny slinivky

Fáze rakoviny slinivky břišní
Fáze rakoviny slinivky břišní

Klasifikace rakoviny slinivky podle stadií má velký význam. Tyto informace jsou důležité pro stanovení taktiky a plánu terapeutických opatření. Nezaměňujte pojem "stupeň onkologického procesu" s pojmem "klinická skupina" onemocnění. Pokud první odráží stupeň poškození a prevalenci nádoru, pak druhý ukazuje postoj pacienta k léčbě. Relevantnější úvahou je inscenace procesu, která je reprezentována čtyřmi stupni.

1 stupeň

Z anatomického a klinického hlediska by měl být první stupeň rakoviny pankreatu rozdělen do tří typů:

  • 0 (nulová) fáze. Označuje se latinským termínem carcinoma in situ. Je charakterizována šířením nádoru v bazální membráně vrstvy buněk, ze které se vyvíjí. Takový nádor nezpůsobuje žádné projevy a strukturální změny v orgánu a není schopen metastázovat;
  • 1A etapa. Nádor napadá bazální membránu a dosahuje velikosti 2 cm;
  • 1B fáze. Velikost tumoru přesahuje 2 cm, ale má striktně intraorganickou lokalizaci, neprorůstá do důležitých anatomických struktur a nemá metastázy.

2 stupeň

Základem druhého stadia rakoviny slinivky je výstup nádorového ložiska mimo orgán. Existují takové stupně druhého stupně:

  • 2A - primární ložisko nádoru klíčí vitální anatomické struktury (choledochus, duodenum, mezenterické cévy, vlákna, vazy atd.). Zároveň nejsou registrovány žádné metastázy;
  • 2B - primární nádor buď přesahuje nebo zůstává v tloušťce pankreatu, ale existují metastázy v extraorganických lymfatických uzlinách prvního řádu.

3 stupeň

Toto stadium je založeno na metastatickém šíření nádoru do regionálních lymfatických uzlin druhého a třetího řádu. V tomto případě mohou být metastázy zaznamenány v paraaortálních, retroperitoneálních a také lymfatických uzlinách podél horních mezenterických, portálních, společných jaterních tepen a žil. Samotný primární nádor přitom daleko přesahuje orgán a vyrůstá do žaludku, dvanáctníku a krevních cév.

4 stupně

Nejtěžší a beznadějná forma jakékoli rakoviny, včetně rakoviny slinivky břišní. Vyznačuje se širokým rozšířením primárního nádoru do všech blízkých orgánů, metastázou do všech lymfatických kolektorů. Hlavním rozlišovacím znakem stadia 4 jsou metastázy ve vzdálených orgánech (játra, plíce atd.).

Diagnostika rakoviny slinivky

Diagnóza rakoviny slinivky břišní
Diagnóza rakoviny slinivky břišní

Podezření na rakovinu slinivky břišní a její potvrzení není vždy snadné. To platí zejména v časných stádiích onemocnění, kdy velikost nádoru nepřesahuje 1-2 cm.

Použít pro diagnostiku:

  • Ultrazvuk. Jeho provedení zahrnuje vyšetření všech orgánů dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. Zvláštní pozornost je věnována slinivce břišní. Za jeden z klíčů k informačnímu obsahu ultrazvuku v diagnostice rakoviny je považováno přísné dodržování pravidel přípravy. Koneckonců, orgán je umístěn dostatečně hluboko a je obtížné ho studovat kvůli akumulaci plynů v příčném tračníku;
  • Tomografické vyšetření. Z této skupiny diagnostických metod se využívá počítačová a magnetická rezonance (CT a MRI). Přednost by měla být dána druhé studii, protože lépe zobrazuje struktury měkkých tkání, mezi které patří slinivka břišní. Metoda se dnes stala zlatým standardem pro diagnostiku rakoviny v raných stádiích. Umožňuje také určit přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách a dalších orgánech;
  • Krevní test na nádorové markery. Tato diagnostická metoda je založena na imunohistochemickém stanovení koncentrace specifických proteinových molekul a antigenů, které jsou produkovány nádory pankreatu, v krvi. Patří sem nádorové markery: CA 19-9 a CEA nebo rakovinný embryonální antigen. Jejich standardy jsou stanoveny konkrétní laboratoří provádějící analýzu v závislosti na použitých činidlech. Norma musí být uvedena vedle výsledku získaného ukazatele;
  • ERCP je zkratka celého názvu metody endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie. Tato metoda diagnózy nemůže stanovit diagnózu rakoviny pankreatu. Slouží ale k vyloučení přítomnosti kamenů ve žlučových cestách, které mohou být i příčinou obstrukční žloutenky. A odkazuje na jeden z hlavních příznaků rakovinového procesu v hlavě orgánu;
  • Biopsie slinivky břišní. Jediným spolehlivým způsobem stanovení diagnózy rakoviny může být histologické vyšetření patologicky změněné oblasti. Provádění takové diagnostické techniky je spojeno s velkým rizikem a technickými obtížemi. Biopsie se vždy provádí pod vizuální kontrolou. Pod monitorem magnetického rezonančního tomografu, ultrazvuku nebo diagnostické laparoskopické operace je přitom řízen posun tenké jehly, která postupně propichuje všechny tkáně. Poslední způsob je nejpřijatelnější.

Metastazující rakovina slinivky

Maligní novotvary pankreatu jsou charakterizovány časnými metastázami. To je způsobeno silným prokrvením orgánu, velkým množstvím lymfatických cest a lymfatických uzlin.

Proto i malé nádory, zejména dobře diferencované adenokarcinomy, jsou potenciálně schopné metastázovat následujícími cestami:

  • Lymfogenní – do regionálních lymfatických uzlin podél hlavních tepen, retroperitoneální tkáně a porta jater;
  • Hematogenní – pro játra, plíce, kosti a páteř;
  • Smíšené (kombinace hematogenních, lymfogenních a kontaktních drah) - do pobřišnice, střev, žaludku a dalších struktur dutiny břišní.

Nejběžnější jsou vzdálené metastázy do jater. Zpravidla neustále postupují v podobě vzhledu nových ohnisek, která se neustále zvětšují. Ve čtvrtém stádiu onemocnění se játra těchto pacientů prudce zvětší a mají formu nádorového konglomerátu sestávajícího z mnoha metastatických uzlin.

Druhým nejčastějším typem vzdálených metastáz je jejich lokalizace v pobřišnici. Tento stav se nazývá karcinomatóza. Metastázy tohoto typu mají také tendenci neustále narůstat v počtu a růstu v místě připojení. V tomto případě se vždy vyskytuje ascites. Jeho vznik se vysvětluje podrážděním pobřišnice, která reaguje zvýšením sekrece nitrobřišní tekutiny v kombinaci s narušením její absorpce.

Přítomnost metastáz rakoviny slinivky břišní výrazně zhoršuje průběh onemocnění a odsuzuje pacienta k beznaději ve vztahu k léčbě, která za žádných okolností nepřinese dobré výsledky. Metastázy, stejně jako primární nádor, vyžadují pro svůj růst významné životně důležité zdroje těla. Na tomto pozadí hladina bílkovin a hemoglobinu v krvi postupně klesá, imunita trpí a dochází k těžké intoxikaci rakovinou s kachexií pacienta.

Léčba rakoviny slinivky

Léčba rakoviny slinivky břišní
Léčba rakoviny slinivky břišní

Integrovaný léčebný přístup pro rakovinu slinivky zahrnuje:

  1. Chirurgická léčba. Za operabilní se považuje rakovina 1-2 a v některých případech 3 stádia, kdy je odstranění nádoru technicky proveditelné a věk a celkový stav pacienta umožňuje takový traumatický zásah přenést.

    Mezi provedené operace patří:

    • PDR (pankreatoduodenální resekce v klasické verzi). Je indikován pro lokalizaci rakoviny v hlavě a částech těla slinivky břišní. Současně se provádí disekce lymfatických uzlin regionálních lymfatických kolektorů. Při operaci se odstraní hlava a tělo pankreatu, dvanáctníku, část společného žlučovodu a žaludku. Po odstranění jediného bloku s lymfatickými uzlinami je anastomózou obnovena průchodnost trávicí trubice. Ke smyčce tenkého střeva, která je podle Rouxe vypnutá, se přišije choledochus a pankreatický vývod. Operace je extrémně traumatická, doprovázená velkým počtem komplikací a vysokou mortalitou;
    • Resekce ocasu slinivky břišní. Méně náročný provoz než PDR. Provádí se u pacientů s lokalizací nádoru v ocasu orgánu. Intervence zahrnuje odstranění distální části slinivky břišní spolu se slezinou a lymfatickými uzlinami;
    • Pancreatektomie a rozšířená resekce pankreatu. První zásah se provádí extrémně zřídka a druhý může zahrnovat PDR nebo resekci ocasu v kombinaci s resekcí jiných orgánů, když přerostou v nádor.
  2. Chemoterapie. Zahrnuje zavedení chemoterapeutických látek, které mají toxický účinek na nádorové buňky. Metoda se často kombinuje s chirurgickou léčbou nebo se používá jako nezávislá léčba inoperabilních forem rakoviny.
  3. Radiační terapie. Zřídka se používá při léčbě rakoviny slinivky břišní. Zahrnuje cílenou perkutánní aplikaci vysokých dávek ionizujícího záření do nádoru;
  4. Paliativní a symptomatická léčba. Zahrnuje chirurgické zákroky, které obnovují průchodnost žaludku, dvanáctníku a žlučových cest. V tomto případě se manipulace s nádorem neprovádějí. Symptomatická terapie zahrnuje zavedení léků proti bolesti a detoxikačních léků.

Viz také: Další ošetření

Výživa pro rakovinu slinivky

Funkcím diety u rakoviny slinivky se nepřikládá velký význam, protože dieta jen málo pomáhá člověku zbavit se problému. Jediná věc, kterou dieta skutečně umožňuje, je vyhnout se zhoršení nepříjemných příznaků poruch trávení, které se často vyskytují u této patologie. Jídlo by mělo být na jedné straně dostatečně šetřící, aby nestimulovalo činnost změněné slinivky břišní zvýšenou bolestí a známkami enzymatického deficitu. Ale na druhou stranu by jídlo mělo být zdravé a dostatečně výživné, aby zajistilo základní životní potřeby v hlavních složkách.

Takové rovnováhy lze dosáhnout dodržováním zásad uvedených v tabulce:

Typ produktu Can Nemůžu
Pokrmy z masa a ryb Odrůdy masa dietního typu (krůtí, králík, kuře). Nízkotučné mořské a říční ryby. Neměly by být mastné a jsou v páře. Maso s vysokým obsahem tuku (vepřové, hovězí, kachna, husa) a mastné ryby. Je nepřijatelné jíst smažená, uzená a kořeněná jídla.
Mouka a pekařské výrobky Chléb obsahující otruby a celozrnnou mouku, jednoduché sušenky a ovesné sušenky. Pečivo nemusí být příliš čerstvé. Zapečené pečivo s vysokým obsahem cukru, krémy a čokoláda (housky, sušenky, pudink).
Mléčné výrobky Syřené mléko, kefír, fermentované pečené mléko, jogurt, nízkotučný tvaroh, tavený a tvrdý sýr. Čerstvé plnotučné mléko, plnotučná zakysaná smetana
Zelenina a ovoce Jakékoli čerstvé zeleninové a ovocné saláty, pokud jejich příjem nezpůsobuje silné nadýmání a průjem. Saláty ochucujeme rostlinnými oleji (olivový, rakytníkový, slunečnicový), jogurtem nebo marmeládou. Zeleninu můžete zařadit do polévek a vývarů, v páře. Kyslá zelenina a ovoce z koncentrovaného kvásku. Použití rajčat a syrového zelí (nejlépe dušeného) je omezeno. Pokud dojde ke zhoršení stavu na pozadí zařazení určitých produktů do stravy, musí být zrušeny.
Zrna Rýže, pohanka, kroupy, ovesné vločky a proso. Jídla na bázi fazolí a hrachu
Ostatní Vejce naměkko, med, ořechy, malé množství slunečnicového oleje, ovocné nápoje, čaj, odvar ze sušeného ovoce a kompot. Čokoláda, káva, bylinky a koření, houby, alkoholické nápoje, sycené vody, zejména obsahující barviva. Omezení příjmu soli a cukru.

Stravovací režim pacienta s rakovinou slinivky břišní by měl být určen skutečnou tolerancí konkrétních potravin. Pokud má pacient touhu jíst nějaké jídlo, ale není zahrnuto v seznamu povolených, musíte se řídit přáním osoby. Jediné, co je nutné dodržovat, je pravidlo postupného zavádění produktů do jídelníčku!

Zajímavá informace: thymokinon, hlavní účinná látka obsažená v semenech černého kmínu, zmenšuje velikost nádoru slinivky břišní v průměru o 67 % a navíc se výrazně snižuje hladina cytokinů v nádorech (silný protizánětlivý účinek). Studie byly provedeny na zvířatech s rakovinou slinivky v Kimmel Center (USA.)

Na téma: výhody a použití oleje z černého kmínu

Orientační týdenní jídelníček pro pacienta s rakovinou slinivky břišní s pěti jídly denně je prezentován ve formě tabulky:

Den v týdnu První jídlo Druhé jídlo Třetí jídlo Čtvrté jídlo Páté jídlo
Po. Kefír a banán Polévkové pyré, čaj s chlebem a máslem Kaše s vařeným kotletem, zeleninový salát, kompot Kastlík s tvarohem a kakaem krekry s jogurtem
út. Mléčná kaše s máslem Plněné papriky, bylinkový čaj Polévka s cereáliemi v kuřecím vývaru, chléb Ovocno-tvarohový kastrol, kakao Kefír se strouhankou
St. Kefír, ovesné sušenky Rybí placičky v páře, rýžová kaše Tekutý pokrm z řepy (boršč), zeleninový salát, kompot Jablka pečená s želé Ryazhenka se sušenkami
čt Jogurt se sušenkami Pohanková kaše se zeleninovým salátem, zelený čaj Bramborová kaše s parním kotletkem, chléb, želé Mrkvový džus, vaječná omeleta Uzel sušeného ovoce s medem
Pá. pečené jablko, zelený čaj Zelinová polévka, otrubový chléb Ječná kaše s máslem, vařená ryba, zeleninový salát, kompot Sladké čerstvé ovoce, slabý čaj Kefír se strouhankou
So. tvarohový kastrol, kakao Smetanová polévka se zeleninou a králičím masem Těstoviny s máslem a lékařskou klobásou, chléb, kompot Mléčná kaše s ovocným džemem Sklenice jogurtu
Ne Jogurt se sušenkami nebo krekry Krémová polévka s bramborem, květákem a mletým kuřecím masem Rybí filé s vařenou zeleninou, mísa se sušeným ovocem Banán s tvarohem Jogurt s ovesnými sušenkami

Zobrazená nabídka není standardem, který by se měl striktně dodržovat. Lze jej modifikovat libovolným směrem, podle konkrétních preferencí nemocného. Počet jídel lze rozšířit na 6 a vícekrát denně, pokud je pacient schopen jíst pouze malé porce.

Doporučuje: